DISCECTOMIE ENDOSCOPIQUE SELECTIVE
ET THERMO-ANNULOPLASTIE
Evolving
methodology in treating discogenic back pain by selective endoscopic discectomy
and thermal annuloplasty
Anthony
Yeung, M.D and Satishandra Gore , M.S
Squaw Peak
Surgical Facility, Phoenix, Arizona, (USA)
Résumé en anglais:
Introduction
Endoscopic
spine surgery is evolving rapidly due to improvements in surgical technique,
endoscope design, and instrumentation.
The current technique expands on the basic features and principles of
Kambin’s access to the spine through the triangular zone.
Materials and
Method
The technique incorporates a visualized
and standardized method for foraminal surgery by including: 1. A protocol for optimal instrument
placement by identifying the skin
window, annular window, anatomic disc center, and line of disc inclination through
topographical coordinates calculated by lines drawn on the skin from the C-Arm
image. Adjustments in the trajectory will be made to accommodate individual
anatomic considerations and the pathology to be accessed. 2.
Evocative chromo-discography™
3.
Selective endoscopic discectomy™ 4. Thermal discoplasty and annuloplasty 5. Endoscopic foraminoplasty 6.
Accessing the epidural space in the axilla between the traversing and
exiting nerve root. 7. Resecting the posterior annulus to get
beneath the herniated fragment if needed.
This
technique will allow access to the epidural space from the lumbar disc as far
cephalad as middle of the vertebral body or caudally approximately 2-3 mm.
Results
Clinical examples imaged on j.peg and
m.peg will illustrate the technique. The versatility of the YESS system allows
surgical access to all disc herniations. Visualized thermal discoplasty and
annuloplasty has demonstrated good results in the treatment of chronic lumbar
discogenic pain. The prospects for
advanced endoscopic spine surgeons include endoscopic treatment of degenerative
conditions of the Lumbar spine that can include lumbar spondylosis, stenosis,
and spondylolisthesis. Potential
complications (dysesthesia), (dural tears), (discitis), and its treatment will
be discussed.
Conclusion
Surgical
results continue to improve consistent with the refinement of indications and
techniques for specific conditions treatable by this endoscopic method. A
prospective study of 56 patients has validated the endoscopic approach to a wide
spectrum of pathology treatable by endoscopic
surgery.
Traduction et adaptation du « Journal of Minimally Invasive
Spinal Techniques », (2001;1; 8-16)
par Eric Gozlan et Daniel Gastambide, avec l’aimable autorisation des
auteurs.
…………………..
Les
lombalgies sont une cause fréquente de handicap et ont de multiples origines:
nucléus pulposus, annulus, facettes articulaires, ligaments, vertèbres, muscles
et nerfs. De plus, elles ont pour source différentes sortes de générateurs
potentiels de la douleur. Les lésions de dégénérescence sont marquées par des
fissures annulaires radiales qui débutent de la partie centrale du disque. Ces
déchirures annulaires participent à la dégénérescence discale et contribuent au
développement d’un débord circonférentiel pathologique (« bulging
disc »), puis à un stade plus évolué, d’une protrusion ou saillie discale, enfin d’une hernie
discale.
La
majorité des hernies discales se forment par l’accumulation d’agressions
répétées au niveau du rachis. Les revues de la littérature sont relativement rares en ce qui concerne le
diagnostic, l’évaluation et le
traitement des déchirures annulaires. Sur l’IRM, on met fréquemment en
évidence chez des adultes
asymptomatiques, des déchirures annulaires et des protrusions localisées, avec
ou sans rehaussement de contraste. Par contre, une zone de haute intensité
observée chez beaucoup de lombalgiques peut traduire une pathologie
inflammatoire annulaire. De plus, ces patients peuvent présenter des
sciatalgies, en l’absence de compression nerveuse, mais du fait des phénomènes
inflammatoires.
Bien que
la plupart des déchirures se trouvent dans la partie postérieure de l’annulus,
leur localisation peut être antérieure en particulier au niveau des disques
lombaires supérieurs.
Pour
résoudre ce problème diagnostique, il est nécessaire de mettre en évidence
visuellement ces déchirures, d’établir leur corrélation avec la symptomatologie
et d’empêcher leur progression.
Les
techniques endoscopiques peuvent diagnostiquer, localiser et mettre en
évidence des déchirures annulaires
douloureuses non visibles par l’approche postérieure traditionnelle. De plus,
elles peuvent traiter à la fois les hernies discales et la fragmentation du
nucléus.
Les
publications antérieures sur les techniques percutanées portaient sur le
traitement des hernies contenues par nucléotomie percutanée, sous contrôle
radioscopique, donc essentiellement
à l’aveugle.
L’évolution
des techniques a permis de cibler l’exérèse des hernies discales par une
ablation très sélective des fragments pathologiques sous contrôle endoscopique,
en des mains expérimentées (Fig 1 A et B, 2 A et B).
Cette
technique récente supporte avantageusement la comparaison avec les techniques à
ciel ouvert.
MATERIELS ET METHODES
Critères
d’inclusion
1: Patients présentant des lombalgies avec ou sans irradiation sciatique en rapport avec des protrusions discales ou des déchirures annulaires et ne répondant pas au traitement conservateur bien conduit. Ces patients ont été admis pour évaluation et traitement. Une IRM pré-opératoire et un test provoqué discographique per-opératoire ont été pratiqués pour passer au crible chaque patient avant d’envisager une endoscopie. La douleur a été quantifiée sur une échelle visuelle analogique.
2: Les lombalgies discogéniques qui ne se centralisaient pas ou qui
étaient aggravées par l’extension, comme dans le test d’extension de Mackenzie,
après 6 semaines de traitement conservateur.
Critères
relatifs d’exclusion
Sévères sténoses du
canal lombaire, déformations et instabilités évoluées, santé mentale et
désordres psychologiques qui pourraient affecter le
traitement.
Critères
stricts d’exclusion
-
Grossesse
Population
Nous
comptons 56 patients avec un sex-ratio de 35/21, âgés de 18 à 75 ans. Le tableau
I décrit les 86 niveaux traités, avec 30 hernies centrales, 6 postéro-latérales,
15 para-médianes, et 5 foraminales.
Matériel
endoscopique
Un endoscope a canaux multiples
spécialement conçu (fig.3), avec un canal de travail large permet d’obtenir une image de qualité
suffisante pour cibler la pathologie rachidienne. Le système d’irrigation
intégré maintient le champ chirurgical clair même lorsque l’endoscope est dirigé
dans des zones hémorragiques. Une arthro-pompe couplée à une électrode bipolaire
flexible de radiofréquence 4MHZ et d’un laser Ho:Yag à tir latéral aident à
contrôler le saignement qui limitait l’efficacité de la première génération
d’endoscope. Une technique élaborée pour définir la trajectoire exacte, de la
peau au foramen (fig.4), permet l’accès pour cibler la pathologie intra-discale
et foraminale. Une cavité de travail est crée à la partie postérieure du disque
afin d’avoir un accès direct à l’annulus postérieur et à l’espace épidural. Des
canules de travail spécialement conçues pour augmenter la sécurité et
l’efficacité permettent d’exposer la pathologie à traiter tout en protégeant les
racines nerveuses.
Discographie
per-opératoire
Chaque
patient a subi une discographie couplée à un test à la douleur. Un produit de
contraste non ionisé , de type Iopamiron 300, a été mélangé dans la proportion
de 9 sur 1 avec du Carmin d’Indigo. Ce colorant, usuel en chirurgie urologique,
colore sélectivement le disque dégénéré. La reproduction de la douleur lombaire
provoquée concordante corrélée avec un discogramme anormal, confirme la
nécessité d’une étude endoscopique du disque
Une classification endoscopique pour le discogramme per opératoire a été
adoptée pour cette étude. Les grades I à V sont basés sur le travail combiné
d’Adams, Dallas et Osti.
L’extension des déchirures circonférentielles est divisée en quadrants que l’on observe en
radioscopie, sur les vues de face et de profil.
La
classification révisée est donc:
Grade I: Nucléus en boule de coton. Grade
II: Nucléus ovalaire ou bilobé avec extension indolore, d’une fragmentation en
dehors du centre. Grade III: Extension radiale dans l’annulus interne, avec
douleur et fissuration, sans extension circonférentielle. Grade IV: Extension
radiale dans l’annulus externe avec composants circonférentiels s’étendant sur
1, 2, 3, ou 4 quadrants.
Grade V: Déchirure radiale dépassant
l’annulus externe avec ou sans extension circonférentielle de 1 à 4
quadrants.
Les grades I et II n’entraînent pas de douleur à l'injection. Le grade III est marqué par une douleur sous pression modérée. Sur le grade IV les fissures peuvent produire des douleurs à prédominance lombaire plutôt que dans le membre inférieur et leur extension est mesurée par le nombre de quadrants concernés. Il peut aussi exister une douleur provoquée à pression relativement basse, ceci dépendant de l’extension de la déchirure circonférentielle. Ce type de déchirure peut-être également associé à des protrusions centrales ou latérales qui pourraient ne pas être mis en évidence
à l’IRM. Grade V les déchirures s’étendent en dehors des fibres annulaires et peuvent entraîner une douleur à pression basse.
Dans les déchirures grades IV et V, une
membrane inflammatoire peut-être présente : L’IRM peut seulement détecter
les déchirures postérieures, alors que celles latéralisées sont régulièrement
détectées par la discographie. Ces dernières peuvent également être associées à
des hernies exclues, parfois également non détectées par l’IRM.
Le temps
de cicatrisation d’une déchirure peut varier de 1 à 9 mois dépendant de la
taille et du nombre de couches restant pour cicatriser (fig. 5A + 5B).
Discectomie
endoscopique sélective
Après la
discographie, une broche de Kirschner fine est passée dans la lumière de
l’aiguille de 18 Gauge qui est retirée. On incise ensuite sur quelques mm autour
de la broche laissée en place qui sert de guide à un tube obturateur à double
canal permettant de dilater les masses musculo-aponévrotiques paravertébrales
jusqu’au contact de l’annulus. Le 2ème canal de cette tige creuse
permet le passage d'une aiguille fine pour injecter de la lidocaïne à 0,5% dans
l'annulus et la zone péri-radiculaire. L’utilisation même large de la lidocaïne
autour des racines nerveuses, n’empêche pas d’éprouver une sensation lors de
leur stimulation, soit instrumentale, soit même avec le laser
ou la radio- fréquence.
On passe
ensuite autour de l’obturateur un tube de travail à biseau oblique ou à fenêtre
latérale munie d’une pointe, que l'on ancre dans l’annulus, laissant la fenêtre
ouverte en arrière sur l’espace épidural. La partie postérieure de l’annulus et
l’espace épidural sont alors dans le champ de vision de l’endoscope dont l’angle
est de 20° de large, (fig.5B). L’emplacement et la position de la canule
dépendent du type de pathologie à laquelle on s’adresse.
Le
matériel discal teint en bleu peut alors être évacué par des instruments
spéciaux tel que la pince à extrémité articulée et le shaver à lame flexible,
créant un espace de travail dans la partie dorsale de la cavité discale. Une
fois le disque dégénéré extrait, les anomalies annulaires et les déchirures sont
mises en évidence et thermo-modulées avec une électrode à radio fréquence et le
laser Ho:Yag. L’espace épidural est exploré en dernier, afin de confirmer la
décompression de la racine.
La canule
de travail peut être ensuite orientée pour exposer la racine sus-jacente qui
sort dans le foramen, soit à 16 heures, soit à 20 heures, sa position dépendant
de la voie d’abord droite ou gauche.
L’utilisation de l’endoscope en
intra-discal, pour mieux comprendre la pathologie, est une technique en
développement qui dépend autant de la compréhension du procédé par le chirurgien
que de son habileté. Le patient est uniquement "neuroleptanalgésié" à minima et
sa douleur évaluée en continu pendant l’intervention. Les adjuvants dont nous
avons disposé lorsque la pathologie le nécessitait, étaient la chymopapaine pour
les fragments exclus et les hernies récidivées, et la méthylprednisolone pour
les membranes inflammatoires. Dans tous les cas, une tentative a été faite pour corréler les symptômes avec la
pathologie mise en évidence.
La
mobilisation post-opératoire
Le
traitement post-opératoire progresse par étapes, commençant par une mobilisation
douce et un retour aux activités quotidiennes. Bon sens, retour rapide à la
fonction normale, et exercices de stabilisation sont recommandés. Au fur et à
mesure que la douleur décroît, des exercices progressifs de reconditionnement sont ajoutés au
programme. La phase finale de réhabilitation insiste sur la récupération, par
une musculation appropriée, de la musculature spinale affaiblie.
RESULTATS
Nous avons évalué les résultats cliniques par deux méthodes. La première a consisté en une évaluation rétrospective effectuée par le chirurgien à chaque période de suivi, en utilisant les critères modifiés de Mac Nab. Les patients ont été revus à un, trois, six mois et après un an. Le recul au dernier examen va de 21 à 30 mois. Nous avons demandé aux patients d’estimer leur niveau
d’amélioration d'après une
échelle visuelle analogique de 1 à 10. Les lombalgies et sciatiques pré et
post-opératoires ont été évaluées séparément. Un excellent résultat à nécessité
une amélioration de plus de 75% sur à la fois la lombalgie et la sciatique. Un
bon résultat a nécessité une amélioration
de plus de 50% sur la lombalgie et la sciatique et un résultat moyen, 25% d’amélioration. Un
mauvais résultat était déterminé en l’absence d’amélioration ou aggravation de
la douleur lombaire ou sciatique.
Le
questionnaire SF-36 a été utilisé pour la seconde méthode, et six questions ont
été sélectionnées pour mesurer les
domaines suivants: les symptômes douloureux, la fonction, le bien être, le
handicap des activités, la répercussion sur les activités sociales, et la
satisfaction vis à vis du traitement. Toute réponse négative, spécialement une
insatisfaction avec le traitement a été classée dans les mauvais résultats.
Les
résultats d’ensemble ont été: excellents 46%, bons 32%, moyens 11% et mauvais
11%. Une membrane inflammatoire a été observée chez 22 des 56 patients. Celle-ci
a été corrélée avec des douleurs disproportionnées par rapport aux anomalies
radiologiques. Mais le soulagement a été également spectaculaire, en l’absence
de dysesthésies. Ces dysesthésies localisées et temporaires ont accompagné
l’extraction agressive d’une membrane inflammatoire chez 6 patients. Du fait de
leur taux assez important en post-opératoire (20%), l’auteur principal a changé
l’électrode monopolaire par une électrode bipolaire de fréquence plus haute
(4MHZ) ce qui a entraîné une réduction nette de cet effet passager.
Il n’y a
pas eu d’infection ou de lésion nerveuse iatrogène dans cette étude prospective.
L’électrode thermale s’est cassée dans un cas, mais a été retirée sans
complications. Des dysesthésies
ont été
rapportées dans 4 cas ; et ces patients ont tous été classés dans les
mauvais résultats. Cependant, ces derniers se sont tous améliorés avec le temps
et le traitement.
Le fait
d’éviter de retirer une quantité trop étendue de membrane inflammatoire, a
permis de diminuer l’incidence et le taux de la sévérité des dysesthésies.
Soulignons que ces complications de la thermo-modulation sont uniquement spéculatives, du fait qu’elles
peuvent également apparaître comme un phénomène retardé plusieurs semaines après
l’intervention et même survenir en l’absence de thermo-modulation de la membrane
inflammatoire. Leur étiologie n’est donc toujours pas encore élucidée
(fig.7)
DISCUSSION
Rôle
du test provoqué discographique (TPD)
L’utilisation
des radiographies traditionnelles, IRM, scanner ou myélo-scanner est
insuffisante pour évaluer la douleur chez beaucoup de patients. L’imagerie actuelle
peut identifier une structure anatomique dans le moindre détail et à un stade
précoce, mais ne peut pas réellement présumer de la sévérité de la douleur
ressentie par le patient. Les déchirures annulaires peuvent se traduire sur
l’IRM par une zone de haute densité de rehaussement annulaire. Elles peuvent indiquer une déchirure discale interne
douloureuse. Cependant, des déchirures annulaires et protrusions discales
focales, même identifiées sur l’IRM sont souvent retrouvées chez des patients
asymptomatiques. De plus, les modifications de MODIC, observées sur les plateaux
vertébraux à l’IRM, ne sont pas corrélées avec les données de la
discographie.
Sur
une étude cadavérique, il a été constaté que dans la plupart des déchirures
annulaires le disque pouvait communiquer avec des structures nerveuses. En cas
d’insuffisance annulaire la douleur pourrait être due à des phénomènes
d’irritation nerveuse d’origine chimique. Mais ces mécanismes sont encore
incertains et controversés.
Cependant,
sur un annulus continent, la discographie reste un test valide pour
diagnostiquer la source de la douleur discogénique. Lorsque plusieurs niveaux
sont affectés, c’est un des outils les plus significatifs de diagnostic.
Il
existe une revue de la littérature considérable sur la discographie, et la plus
récente a soutenu celle-ci comme un outil sûr, précis, reproductible et objectif
quand on la testait sur le plan du volume, de la pression, de la modification
des images et de la douleur provoquée.
Cette
étude s’est concentrée sur l’évaluation radio-clinique des déchirures
annulaires, et des hernies discales corrélées avec la douleur provoquée lors de
la discographie. Un diagnostic précis, une analyse méticuleuse des
radiographies, une sélection soigneuse des patients, ainsi qu’une bonne
technique chirurgicale produisent de bons résultats, permettant à la plupart des
patients d’améliorer leur qualité de vie.
Lorsque la
lombalgie est au premier plan, l’imagerie traditionnelle est malgré tout
insuffisante pour différencier les disques douloureux des non
douloureux.
Après avoir exclu les causes musculaires,
ligamentaires, articulaires et sacro-iliaques à l’origine des lombalgies, le
disque devient la source principale de lombalgies et sciatiques.
Bogduk
estime sa participation à 39%. Notre expérience discographique suggère un taux
supérieur, dépassant 50%.
Le test d’évaluation Mackenzie donne à
penser qu’il est possible de différencier de façon fiable la douleur
discogénique de la non discogénique (P<0,001) aussi bien que d’un annulus
efficace ou non (P<0,042), au niveau de disques symptomatiques. Ce test peut
être même supérieur à l’IRM.
Le test
provoqué discographique visualise et confirme plus précisément l’étiologie
discogénique. Du fait de la variabilité inter-observateur, quelque soit la
douleur concordante ou discordante, il est recommandé que le chirurgien pratique lui même la discographie pour mieux évaluer
les patients, et spécialement ceux présentant des problèmes psychosociaux et une
dépendance médicamenteuse. Beaucoup de patients présentent des hernies
asymptomatiques, mais un diagnostic affiné par TPD peut identifier la pathologie
qui est à l’origine de la douleur, sachant que l’irradiation dans le membre
inférieur peut également être due au disque. L’évaluation
clinique par le TPD est devenue plus importante que jamais.
Corrélations cliniques et
pathologiques
La
différence des angles d'entrecroisement des trousseaux de fibres collagènes
entre l’annulus antérieur et postérieur est connue. Lors de la 4ème
décade de la vie, les trousseaux collagènes se desserrent, s’écartent; une
cavité pseudo-kystique sert alors de point de départ à une déchirure
annulaire.
Un
témoin de l’origine de la douleur discale est la large distribution de petites
fibres et terminaisons nerveuses
dans l’annulus superficiel, également adjacentes au ligament vertébral
postérieur. Des filaments microscopiques de ce tissu nerveux sont parfois
retrouvés sur des échantillons opératoires soumis à l’anatomo-pathologiste. La
présence de fibres nerveuses isolées qui sécrètent la substance P au sein des
disques intervertébraux pathologiques et leur association avec la douleur
suggère l’importance du disque intervertébral dans la pathogénie de la lombalgie
chronique
Les
incidents par compression du disque
sont initialement asymptomatiques mais peuvent déclencher un processus qui, avec
le temps, va conduire à une perturbation discale interne qui deviendra
symptomatique du fait d’une irritation chimique ou mécanique des noçicepteurs de
l’annulus fibrosus. Le prolapsus discal est une possibilité de stade final de la
pathologie discale interne. Les possibilités de mécanismes de la sciatique sont
nombreuses. La sciatique sévère résulte du fait que le ganglion de la racine
dorsale est soumis à des pressions modérées. Quand le ganglion est
exposé à la
présence d’un nucléus pulposus autologue et aux phospholipases A2, une excitation du nerf s’accompagne d’une perte de sa
fonction. L’irritation chimique est supposée provenir de la fuite à travers
la déchirure annulaire et par conséquent le scellement de celle-ci pourrait être important.
Endoscopie
rachidienne
Notre
endoscope à canaux multiples produit une vision très fine des structures
rachidiennes. La zone postéro-latérale du disque et l’annulus sont bien exposés par cette
méthode. Le saignement des veines épidurales dans la plupart des cas obscurci la
visualisation. Ce saignement est contrôlé par la pression hydrostatique et par la coagulation des vaisseaux avec
la radio-fréquence ou le laser. Un système d’aspiration, un débit contrôlé et le
monitoring de la pression hydrostatique limitent l’extravasion du fluide dans l’espace
épidural.
L’utilisation
séquentielle de doses d’anesthésie locale permet au chirurgien de pouvoir
tester la douleur au niveau des différentes structures. L’anesthésie locale est
couramment utilisée pour identifier indirectement et différencier les structures
en cause dans la douleur lombaire et spécifiquement le disque. Kuslish a montré que seul l’annulus externe, les
capsules articulaires et les racines nerveuses inflammatoires sont douloureuses.
La visualisation et l’identification de l’anatomie autour de la racine nerveuse
et du foramen pendant l’endoscopie est facilitée par la technique de coloration
par le Carmin d’Indigo. Des instruments et canules spéciales permettent l’accès
à la l’anatomie aux alentours de la zone foraminale limitée dorsalement par la
facette articulaire et la lame et ventralement par la racine sortante, le muscle
psoas, et les pédicules des vertèbres crâniales et caudales. Des instruments
flexibles permettent l’extraction de fragments exclus. Laser, tréphines et râpes
permettent de pratiquer l’ablation des ostéophytes et de la portion inférieure
de l’articulaire supérieure, et par conséquent d’élever le toit du foramen afin
de dégager la racine nerveuse irritée. La résection de l’annulus protrus dans un
disque affaissé décomprime la racine sortante. En pratiquant l’ablation d’une
portion de l’articulaire supérieure, cela permet également un accès plus dorsal
à l’espace épidural.
La
déchirure annulaire est la cause majeure de la dégénérescence discale qui se
traduit par des lombalgies invalidantes. Jusqu’au développement des endoscopes
de 3ème génération, la déchirure annulaire était éludée par le
chirurgien.
La
découverte la plus courante pendant l’endoscopie intra-discale est
l’interposition de tissu discal ou d’une hernie de nucléus pulposus s’étendant
en arrière des fibres de l’annulus externe, et en général résultant d’une non
cicatrisation de l’annulus (fig.8). L’observation directe du matériel discal
offensif et son extraction permettent de résoudre la douleur du patient. Quand
la thermo-modulation annulaire est combinée avec la discectomie sélective, la
lésion est réduite de taille, et l’efficacité de la procédure
améliorée.
Techniques
percutanées versus discectomie endoscopique sélective
Dans le passé, les méthodes percutanées pour traiter les lombalgies et sciatiques ont eu des applications et un succès limités dû à l’utilisation d’un dispositif chirurgical unique avec un spectre étroit d’indications. Cette technique diffère de par l’incorporation de modalités multiples pour aborder la pathologie mise en évidence.
Une revue de la littérature a révélé un
taux de succès de 80 à 96% pour la discectomie lombaire. Cette étude a réussi
des résultats similaires avec moins de morbidité.
La plupart des autres techniques
percutanées ont exclu spécifiquement les hernies discales non contenues et
visaient seulement ce qui était dans le champ de l’endoscope. Elles ciblaient le
centre du nucléus ou seulement la portion accessible du nucléus, limitant
l’efficacité de la procédure.
L’étude
présente a inclus spécifiquement des hernies discales exclues, séquestrées et
récidivantes. En plus de l’extraction du nucléus offensif, les fibres lésées de
collagène ont été
modifiées par
un apport énergétique de chaleur pour procéder à leur "reserrement" et accélérer
aussi la cicatrisation. De plus, la chaleur pourrait temporairement inhiber les
terminaisons sensitives de l’annulus externe, diminuant la population des
noçicepteurs de type III et IV dans l’annulus, et permettant ainsi un
soulagement plus rapide de la douleur qu’avec les techniques traditionnelles.
Par cette
technique, la probabilité d’une instabilité pourrait également être moindre
qu’avec la chirurgie traditionnelle.
La
membrane inflammatoire
Dans des
études sur cadavre, des fragmentations nucléaires, migrations et extensions le
long des fentes radiales de l’annulus ont été constatées. Auparavant on pensait
que la néo-vascularisation des fragments exclus n’avait aucun rapport avec la
durée des symptômes de sciatiques ou des résultats cliniques. Dans une autre
étude sur cadavre, des vaisseaux sanguins ont été observés dans 57 sur 101 cas (56%) de prolapsus discal
complet, 12 sur 32 cas (38%) de prolapsus discal incomplet et 53 sur 467 cas de
protrusions. Une autre étude sur 100 rachis post-mortem chez des individus de
plus de 40 ans a mis en évidence une néo-vascularisation dans 47% des disques
entre T10 et L5.
Lorsqu’une hernie composée de nucléus perfore le ligament vertébral postérieur, il peut se produire une forte néo-vascularisation et même une réaction de micro-neurogénèse. Ces réactions
pourraient
être une importante source de douleur discogénique et aussi expliquer les micro-
filaments de tissu nerveux retrouvés chez les spécimens opérés. Une membrane
inflammatoire a été observée dans 22 sur 56 cas et souvent contigüe avec les
racines nerveuses.
L’extraction et la cautérisation de la membrane avec
une électrode thermale ont été associées avec l’augmentation de l’incidence des
dysesthésies post-opératoires, mais n’ont pas été corrélées avec les résultats
satisfaisants ou une diminution plus rapide de la douleur. L’extraction du tissu
inflammatoire local adjacent aux déchirures annulaires a permis à celles-ci de
cicatriser plus rapidement en enlevant l’interposition de tissu.
Dès qu’une électrode de radio-fréquence bipolaire a été substituée à l’électrode monopolaire, l’incidence des dysesthésies a diminué de façon spectaculaire.
CONCLUSION
La
discectomie endoscopique sélective est une solution moins invasive pour le
traitement des hernies discales lombaires et pourrait devenir une alternative à
l’arthrodèse pour de nombreuses
lombalgies invalidantes. Son utilisation dans un spectre plus large
d’indications est favorisée par une finesse de vision sans précédent, et de plus
aidée par une bonne connaissance de la pathogénie des
douleurs.
Les
techniques d’endoscopie rachidienne nécessitent une longue courbe
d’apprentissage, et la compétence dans ce domaine, exige un entraînement
par des enseignants qualifiés.