Qu’apporte le laser dans la
chirurgie des hernies discales?
Poster SOFCOT Novembre 2005
Nous avons participé aux débuts de la chirurgie discale
endoscopique avec Kambin. Des améliorations
ont été apportées grâce des optiques de plus en plus fins couplés avec
le tube de travail et le système de lavage aspiration, puis avec la
radiofréquence (coblation), enfin avec le laser. Il
possède 2 actions principales propres au laser Ho-YAG: aux hautes
énergies, action destructrice, par vaporisation, aux faibles énergies, action photothermique, avec effet de rétrécissement du disque par
modification des fibres collagènes (shrinkage) et dénervation des fibres
nociceptives.
Le but de ce travail est de rappeler les principes techniques, montrer les résultats, les avantages , les risques, des discectomies endoscopiques laser
Technique: Patient vigile, neuroleptanalgésie,
dialogue durant toute l’intervention, décubitus latéral,
anesthésie locale jusqu’au massif articulaire, contrôle radioscopique
systématique
Herniectomie à la pince,
discectomie au laser par vaporisation à hautes énergies et à la pince, puis
thermodiscoplastie au laser à basses énergies complété par la radiofréquence pour
obtenir un rétrécissement du nucléus restant et une dénervation localisée
La vision endoscopique directe permet d’élargir le foramen
et de forer, au laser à tir latéral éventuellement, un passage dans le disque
et la hernie.
Le patient peut se lever quelques heures après l’intervention. Le lendemain il rentre chez lui en voiture particulière, demi assis.
Résultats
Critères d’inclusion: lombosciatique par hernie discale
résistante au traitement médical bien conduit durant 3 mois sur rachis vierge
de toute intervention chirurgicale
Critères d’exclusion: hernie exclue avec fragment migré de
plus de
DISCUSSION
Avantages de la chirurgie endoscopique par rapport à la chirurgie discale
conventionnelle :
1- 0% mortalité et morbidité minime (<1%)
2- durée d’hospitalisation minime, possibilité de chirurgie
ambulatoire
3- invasivité minimale, tant d’un
point de vue physique que psychologique
4- incision de 6 à
5- reprise de travail rapide
6- anesthésie locale et neuroleptanalgésie
7- lever quelques heures après l’intervention, rééducation
immédiate
8- préservation de la mobilité du disque
9- visualisation directe et confirmation de la discectomie
10- possibilité d’opérer plusieurs étages dans le même temps
opératoire sans alourdir la procédure
12- pas de contre-indication chez les patients obèses,
emphysémateux, du 4ème âge ou présentant une cardiopathie majeure
Avantages du laser en complément à la chirurgie
endoscopique :
1- possibilité d’hémostase
des vaisseaux péridiscaux
2- facilite la pénétration des disques à paroi épaisse
3-effet de dénervation par destruction des fibres
amyéliniques nociceptives de l’annulus et du nerf sinu-vertébral pour soulager la douleur discogénique
4- la thermodiscoplastie: le laser Holmium ( aux basses
énergies non destructrices) a un effet
de serrage des fibres de collagènes et du tissu discal protrusif
(shrinkage)
5- aux hautes énergies, effet de décompression par
vaporisation discale; si une foraminoplastie est
nécessaire, la vaporisation osseuse est possible pour amincir l’os et faciliter
le travail d’une tréphine
Avantages de l’association laser-endoscopie par rapport
aux autres techniques miniinvasives:
1- comparativement à la chémonucléolyse,
cette technique a l’avantage de ne présenter aucune contre-indication en
particulier allergique, et surtout n’est pas grevée de suites douloureuses
pendant 3 mois (30% des cas avec la papaïne)
2- comparée à la technique endoscopique interlamaire
de Destandau faite sous anesthésie générale en
décubitus ventral , notre technique parait moins
invasive puisque effectuée en décubitus latéral sous anesthésie locale, sans
exérèse de ligament jaune, donc sans risque de fibrose.
Avantages de l’association laser-endoscopie sur le laser
utilisé isolément dans la nucléolyse laser percutanée
La fibre laser qui suit le trajet d’une aiguille intradiscale de 18G
1- se limite à vaporiser la partie centrale du disque,
2- son effet peut se compliquer de douleurs discogéniques
durant quelques jours post-opératoires que notre technique évite par ses
possibilités de lavage par l’irrigation per-opératoire.
Avantages du laser par rapport à la radiofréquence
(électrode bipolaire spécifique à 1,7 Mégahertz): l’effet de la RF est
limité à l’hémostase péridiscale et à la
thermodiscoplastie
Risques:
Irritation temporaire d’une racine avec dysesthésies durant
quelques jours chez 3% des patients. Aucune complication neurologique,
vasculaire ou infectieuse grave n’est à déplorer
Conclusion
La qualité, la rapidité des résultats et la polyvalence du
laser - ouverture de la paroi discale et de la hernie, vaporisation discale,
thermomodulation, foraminoplastie ostéo-ligamentaire,
coagulation des vaisseaux foraminaux et péridiscaux - en font une technique de choix