Résultats à plus de 2 ans de 120 arthrodèses lombaires (PLIF)

par cages et plaques de titane
D. Gastambide ( Centre Tourville, Paris)

Le but de cette présentation est d’évaluer les résultats de 120 PLIF consécutives effectuées entre 1999 et 2003 avec le même matériel en titane: cages, plaques et implants pédiculaires spécifiques*.

Méthodes

Critères d’inclusion:

· lombosciatique ou lombalgie isolée depuis plus de 6 mois résistante au traitement médical bien conduit

· échec des interventions précédentes au niveau lombaire.

Critères d’exclusion :

· contre indication anesthésiologique

L’indication opératoire est la persistance de lombosciatalgies depuis plus de 12 mois sur une discopathie dégénérative à un ou plusieurs niveaux, après échec des traitements médicaux bien conduits, et éventuellement une ou plusieurs interventions chirurgicales.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, sous contrôle par amplificateur de brillance, en décubitus ventral sur cadre de Hall ; les implants pédiculaires sont mis en place, puis une lamino arthrectomie ouvre la voie pour les cages poussées remplies d’autogreffe prélevée sur l’arc postérieur enlevé, de façon à restituer une bonne hauteur intersomatique et à remettre en lordose le segment intervertébral. Des plaques relient entre eux les implants pédiculaires, et sont elles mêmes serrées entre elles par une ou deux barres transversales. Les pertes sanguines sont compensées par une réinjection du sang recueilli par aspiration. Des drains de Redon sont enlevés vers la 24^ème heure. Le premier lever a lieu le lendemain en même temps que commence la rééducation. Le retour à domicile s’effectue vers le 6^ème jour. Une activité professionnelle sédentaire est reprise à 3 semaines ; un travail intermédiaire à partir de 3 mois ; un véritable travail de force nécessitera un aménagement de poste.

Les patients sont revus en consultation à chaque anniversaire de l’opération, ou interrogés ensuite par téléphone par un observateur indépendant : ils ont répondu à un questionnaire évaluant le degré de lombalgie et de radiculalgie, la prise de médicament, la reprise éventuelle de travail, le degré d’amélioration globale et le degré de handicap physique.

Sur 120 patients opérés, l’âge moyen est de: 52,88 ans (25 à 86 ans), le sex ratio 53/67. Nous comptons 11 accidents de travail tous travailleurs de force, dont 10 hommes et 1 femme.

Près de la moitié des patients, soit 43% (52/120) ont au moins une intervention lombaire dans les antécédents (1 opération : 36 ; 2 opérations : 13 ; 3 opérations : 2 ; 4 opérations : 1) : 2 chémonucléolyses, 13 discectomies à invasivité minimale (isolée 9 patients, répétée une fois 3 patients), 28 hernies discales conventionnellement opérées ( 21 opérations isolées, 3 opérations répétées 1 fois, 1 opération répétée 3 fois), 9 arthrodèses lombaires ( isolée :4 ; répétée 1 fois : 2 ; répétée 2 fois : 1), 5 laminectomies pour canal étroit (isolée : 4 patients, répétée une fois, 1 patient).

Les déprimés sont au nombre de 15, dont 7 hommes d’âge moyen 40 ans, et 8 femmes d’âge moyen 50 ans.

La lombalgie était isolée une fois sur 5 environ, était accompagnée d’une radiculalgie dans les autres cas.

Sur les 120 patients, nous avons fixé 192 niveaux lombaires par plaques postérieures associées à 2 cages à chaque niveau : 69 patients à 1 niveau, 42 à 2 niveaux, 9 à plus de 2 niveaux.

Tous les étages fixés présentaient une discopathie dégénérative (diminution de hauteur du disque, cyphose relative, hyposignal en T2 sur l’IRM). Il s’y associait 40 hernies discales, 29 canaux lombaires étroits, 22 spondylolisthésis dégénératifs, 8 spondylolisthésis congénitaux, 1 volumineux kyste articulaire postérieur, 2 arthrodèses secondairement fracturées (une postérolatérale seule, une autre sur cage ancienne), 1 déséquilibre sagittal. Un patient sur 4 environ (33/120 ou 27,5%) présentait une discopathie dégénérative isolée.

Les complications immédiates sont au nombre de 21 (17,5%) :

• 8 brèches durales suturée en per opératoire dont 1 s’est secondairement fistulisée et a été réopérée.

• 2 hématomes post-op compressifs ayant nécessité chacun une décompression en urgence, sans séquelle neurologique, dont un a été précédé par une embolie pulmonaire mise sous anticoagulants à haute dose.

• 2 embolies pulmonaires post opératoires sans séquelle

• 4 infections, nécessitant 2 réinterventions, dont une chez un diabétique,

• 2 rétentions d’urines avec parésie du detrusor réversible en quelques semaines

• 1 irritation thermique S1 gauche sans séquelle

• 1 nécrose tubulaire aiguë anurique régressive sans dialyse

• 1 parésie cubitale régressive en quelques mois

Les 2 complications secondaires comprennent 1 déplacement au 10^ème jour sur réduction de spondylolisthésis dégénératif, réopéré au 14^ème jour, dont nous déplorons le décès post-opératoire immédiat sans étiologie précise, 1 radiculalgie L5 et S1 controlatérale par augmentation de la hauteur intervertébrale L5S1 en milieu cicatriciel.

Deux complications tardives consistent en une collection aseptique douloureuse sur une membrane en téréphtalate placée à titre systématique chez une patiente multiopérée, dont l’ablation a été effectuée au 7^ème mois post-opératoire, et une saillie douloureuse d’implant pédiculaire sur les tissus musculoaponévrotiques chez un patient présentant une très exceptionnelle camptocormie antalgique, dont l’ablation de matériel a été effectuée au 14^ème mois**.

Au total, 8 complications sur 26 ont nécessité une reprise chirurgicale. Nous n’avons constaté aucune parésie post-opératoire, en particulier du releveur du gros orteil, aucune phlébite, mais 2 embolies pulmonaires sans signe de thrombose veineuse profonde au niveau d’un membre inférieur, aucune autre intolérance de matériel nécessitant son ablation. Le titane reste toléré plusieurs années, sinon à vie. Nous n’avons pas effectué d’ablation de matériel à titre systématique.

Résultats à 2 ans

Les perdus de vue à 2 ans sont au nombre de 7, alors que 6 présentaient un bon résultat à 6 mois. Nous déplorons de plus deux décès : le premier, indépendant de notre opération, dans la 2^ème année ; le deuxième malheureusement post opératoire immédiat, dont nous avons fait la mention dans les complications secondaires.

Il reste 111 patients avec un recul de 24 à 78 mois, en moyenne 50 mois; le recul moyen du dernier examen par un observateur indépendant 40,37 mois.

Selon les critères modifiés de Macnab, nous avons 19 résultats excellents et très bons, 49 bons, soit 61% bons et très bons ; 18 assez bons, soit 77,5% de patients améliorés ; et 25 échecs, dont 9 suivis de stimulation médullaire électrique (SME) soit 8%, et 16 non réopérés soit 14,5%.

Discussion

Nous ne notons pas de différence significative de résultats suivant l’âge, le type de travail, le niveau opéré. Un peu plus de la moitié des patients qui présentent une dépression sont améliorés.

Sur les disques sans antécédent opératoire nous notons 85 % des patients améliorés (TB, B, et AB). Sur les disques ayant subi une intervention dans les antécédents, nous avons 67% des patients améliorés par l’arthrodèse seule, les 32% restant ont eu une SME une fois sur 2 avec une amélioration dans 80% des cas soit finalement 83% d’amélioration avec arthrodèse+SME

Nous n’avons pas effectué d’extension d’arthrodèse dans cette série sur 111 patients suivis

Suivant le sexe, il y a moins de bons et très bons résultats pour les 52 hommes que pour les 59 femmes : 51% versus 69%.

Conclusions

- 60 à 80% bons et très bons résultats

- Une complication liée à la mise en place du matériel (déplacement secondaire)

- Matériel en titane solide comprenant plaques, et implants pédiculaires. et cages *

o aucune fracture de matériel,

o pas d’immobilisation post opératoire, lever le lendemain de l’intervention

* Cages LG, implants pédiculaires et cages SAS, Laboratoires NFI

L’auteur n’a aucun intéressement ni direct ni indirect

** une stimulation médullaire électrique a permis un bon résultat