L'instabilité lombaire peur se définir comme un concept
biomécanique caractérisée par une mobilité qualitativement anormale entre deux
vertèbres dans un ou plusieurs plans:
·
dans le plan sagittal, il s'agit d'une translation
antéropostérieure anormale,
· dans le
plan frontal, d'une translation anormale en inclinaison latérale,
· dans le
plan horizontal, de mouvement anormal de rotation axiale
Nous excluons de cette catégorie de rachis instables, les
rachis des sujets globalement hyperlaxes où l'hypermobilité n'entraine pas
toujours d'instabilité.
Il s'y associe à l'instabilité un processus évolutif
biochimique touchant le joint
intervertébral, associant à des degrés divers, perte en eau, modifications des
fibres collagènes et des protéoglycans, intervention des enzymes de
l'inflammation dont la phospholipase A2, puis progressivement dégénérescence,
avec une diminution de hauteur du disque.
Cette pathologie du mouvement, liée aux mouvements extrêmes,
entravant un mouvement normal , évolue dans le temps: les modifications
qualitatives nécessaires au premier accident douloureux d'instabilité et aux
suivants aggrave progressivement une instabilité minime lors du premier
accident douloureux, entraine une déstabilisation ou
"dystabilité", et
d'éventuelles malpositions et essais de restabilisation naturelle.
A chaque situation correspond une symptomatologie faite de
lombalgies ou de radiculalgies particulières.
Comment se présentent donc nos patients chez lesquels on
suspecte une instabilité?
c'est le stade de la dégénérescence discale débutante isolée
(stade 1) sans épisode de hernie discale aigue. Il correspond à une
insuffisance discale progressive.
La clinique peut être:
· un lumbago banal de quelques heures ou
quelques jours, sans impulsivité à la toux, sans signe de Lasègue, où les
mouvements usuels sont douloureux, surtout s'ils sont effectués rapidement et
brutalement en position extrême. Les douleurs sont souvent fugaces, brutales aux
mouvements extrêmes et vifs, ou de surprise. La douleur apparait souvent quelle
que soit la position en situation prolongée. A ce stade, les douleurs sont
calmées par le repos
· des "à coups douloureux bloquants lombaires":
crises douloureuses lombaires vives, d'installation soudaine, sans effort
déclenchant, accompagnées d'une brusque sensation de blocage rachidien, clouant
le sujet sur place, cessant spontanément en une à deux minutes, mais se
reproduisant fréquemment pendant quelques semaines ou mois, pour disparaître
ensuite"
· L'examen physique
Þ en position
debout recherche attentivement un signe du ressaut au relèvement de
la position en flexion antérieure;
Þ en position
couchée, un syndrome local qui se traduira par une douleur à la
pression directe ou latérale d'une épineuse. On peut déclencher une douleur
lombaire vive, reconnue par le patient, lors du retour de la manoeuvre de
Lasègue, genou en extension. Ce signe serait un des meilleurs en faveur de
l'instabilité.
Þ le reste de
l'examen est assez pauvre; l'interrogatoire
est ici essentiel.
· Sur les radiographies du rachis lombaire,
demandées du fait de la persistance de lombalgies, effectuées debout de face et
de profil, on peut noter déjà:
Þ une
modification de l'interligne des facettes
articulaires, élargissement, pincement ou bâillement asymétrique,
Þ une ébauche
d' éperons de Mac Nab, calcifications
marquant les insertions les plus antérieures du disque sur le bord antérieur du
corps vertébral, témoins probables de microdéchirures à répétition;
Þ un
arrondissement ou condensation de l'angle
antéro-supérieur, qui témoigne déjà d'une rotation anormale débutante du
corps sus-jacent autour de ce point.
· La tomodensitométrie à ce stade n'est pas justifiée par les
"Références Médicales Opposables", pas plus que l'Imagerie par Résonance Magnétique.
L'évolution à ce
stade se fait vers une amélioration
sous rééducation active aidée du rachis lombaire et du bassin: souvent il
existe une cyphose lombaire excessive favorisée par une rétraction des
ischio-jambiers;il faut prescrire une rééducation en position indifférente en
verrouillage lombaire avec étirement
des ischio-jambiers de façon à restaurer l'antéversion du bassin et la
lordose lombaire. Parfois, à l'opposé, il préexiste une lordose excessive, et nous prescrirons une
rééducation en cyphose avec étirement des fléchisseurs de hanche
(fig. xx et yy)
fig xx: lordose et rétraction des fléchisseurs de hanche,
cyphose et rétraction des ischio-jambiers
fig xx: plus l'angle d'incidence est grand, plus la lordose
doit être grande; plus I est faible, plus la lordose doit être faible.
la dégénérescence des articulaires postérieures, se surajoute
à la dégénérescence discale.
Sur le plan clinique, la lombalgie devient chronique bilatérale avec ou sans
prédominance unilatérale, lancinante, sourde, permanente, en position assise ou
debout, accompagnée de douleurs en éclair plus fréquentes, lors des mouvements,
bien soulagées par le repos en décubitus.
L'examen clinique reste assez pauvre, mais la raideur
apparait, et les mouvements deviennent plus limités.
On distingue debout:
une souffrance, soit par excès de convergence: hypercoaptation
créant une arthrose lombaire articulaire postérieure avec douleur unilatérale à
l'hyperextension homologue latéralisée (fig aa), soit par excès de divergence:
décoaptation créant une subluxation permanente articulaire postérieure, donc
une instabilité articulaire postérieure, avec douleur à la flexion- rotation du
tronc, et à l'extension hétérologue (fig bb).
L'examen couché est identique à celui du stade un.
Les radiographies à ce stade 2 comprennent des clichés statiques lombaires
de face et de profil, et montrent des signes plus évidents de déstabilisation:
anté- ou rétro- listhésis, image gazeuse intradiscale. Si nous demandons des
clichés dynamiques, de profil assis centré sur L5S1, nous pourrons mettre en
évidence un bâillement postérieur en flexion de plus de 6 degrés avec une
hauteur discale postérieure de plus du double de la hauteur discale antérieure,
et/ou une translation antéro-postérieure ou glissement de plus de 4 mm. Nous
demandons moins souvent des clichés en inclinaison latérale ou
"bending" et l'on peut voir une translation latérale.
Parfois le scanner dynamique ou twist test permet de mesurer
l'hypermobilité facettaire en torsion: un écart de plus de 2 mm est en faveur
d'un phénomène de subluxation: compression, distraction, et donc d'une
instabilité..
le disque et l'articulaire postérieure continuent à
dégénérer, et apparaissent des instabilités rotatoires prédominantes sources de
déstabilisation et de malposition.
Cliniquement, aux
lombalgies viennent s'ajouter:
Þ deux types
de radiculalgies,
· soit un syndrome disco-radiculaire classique,
correspondant volontiers à une symptomatologie de hernie discale
postéro-latérale, avec des radiculalgies dans un territoire précis, sans qu'une
hernie soit nette en imagerie;
· soit un syndrome du recessus correspondant à une
sténose foraminale, dont la cause peut siéger en avant, au niveau du disque
plus ou moins saillant dans le foramen, sans véritable hernie, ou en arrière du
fait de l'hypertrophie arthrosique du massif articulaire postérieur, ou, plus
souvent, à la fois en avant et en arrière.
Þ des cellulomyalgies dues à la souffrance
des rameaux postérieurs au contact des articulaires postérieures, et, à
distance, des sciatiques référées
Nous étudierons ici quelques
cas particuliers explicatifs de la situation:
1- dans les
spondylolisthésis du sujet jeune par lyse isthmique, on notera volontiers
sur des clichés
dynamiques, une translation antéro-postérieure.
L'instabilité sera souvent asymptomatique de découverte
fortuite.
La lombalgie apparaîtra souvent en position debout prolongée,
à la fatigue en fin de journée, aggravée en lordose.
L'examen debout recherche une touche de piano sur l'épineuse
de l'arc postérieur anormalement mobile.
Parfois existe une sciatique: il s'agit volontiers d'une
radiculalgie suspendue (sciatique tronquée), avec étirement des racines de
l'étage sus-jacent, et compression au niveau local par des nodules de Gill.
Notons que l'étage L5S1 reste souvent plus stable que le L4L5.
2- dans les
spondylolisthésis du sujet âgé après 50 ans, l'instabilité devient
"tranlationnelle" et rotatoire.
Sur le plan clinique, la sciatique, de type "canalaire
récessus" devient progressivement "canalaire centrale" par
compression de la racine et déformation plastique des éléments osseux: il
s'agit d'un dislocation rotatoire bien visible au scanner. La luxation
asymétrique des articulaires postérieures qui en résultera entraîner par
compression un rétrécissement du foramen par la saillie de l'apophyse
articulaire inférieure, une compression de la racine, et, pour finir, un
phénomène de cisaillement du sac dural.
Des parésthésies sans Lasègue d'évolution lente et prolongée
sans troubles des réflexes, puis progressivement une claudication de type
canalaire avec soulagement en cyphose, feront leur apparition.
Parfois la sciatique est de type foraminal: l'anatomie
foraminale était modifiée du fait de la rotation; il n'est pas rare d'aboutir à
une atteinte polyradiculaire fréquente évoluant vers une polyradiculalgie
permanente de repos.
3- dans les scolioses
dégénératives du sujet âgé de plus de 50 ans, c'est l'apparition à ce
niveau de la malposition par dislocation qui peut être ouvert ou fermée. La
dislocation est ouverte lorsque le bâillement discal s'opère du côté du
glissement, elle est dite fermée lorsque le pincement s'effectue du côté du
glissement.
Dans une dislocation ouverte, la rotation dépasse toujours 10
degrés, l'angle de Cobb dépasse 40 degrés. La sciatique est de type
"canalaire rotatoire" du côté opposé au glissement par compression.
Dans une dislocation fermée, la sciatique est de type
foraminale du côté du glissement par compression; si la sciatique est du côté
opposé, elle se fait par un mécanisme d'étirement.
Dans tous les cas, s'il existe une sténose importante avec
symptomatologie franche, une IRM précoce ou une saccoradiculographie
permettront de programmer au mieux la levée de la compression.
à la déstabilisation- malposition répond dans le temps un
essai de restabilisation naturelle, avec parfois retour vers l'indolence.
La question primordiale qui se pose alors est: existait- il une instabilité préexistante à l'intervention?
car à elles seules les instabilités post-opératoires sont à
reconnaître dans
90% des radiculalgies par canal lombaire étroit opéré par
simple décompression sans geste de stabilisation complémentaire,
60% des chémonucléolyses- 45% sont transitoires, 15%
définitives
50% des "nucléotomies"- 35% transitoire, 15%
définitives.
40% des discectomies chirurgicales conventionnelles
(statistique de B. Lavignolle)
1- Après
chémonucléolyse
- lorsque le pincement est complet ?, on note le plus souvent
des lombalgies précoces, calmées à long terme, associée à un rétrolisthésis
articulaire postérieur sur les clichés radiographiques.
- si le pincement est incomplet ?, on peut conclure le plus
souvent à une inactivité partielle de la papaïne. La lombalgie est alors
persistante à long terme.
2- après nucléotomie
percutanée ou après chirurgie
conventionnelle pour hernie discale, la persistance ou la survenue d'un
pincement asymétrique entraine une instabilité avec ou sans glisssement
3- après
laminoarthrectomie plus ou moins étendue, l'instabilité est d'autant plus
importante que les résections
ostéoligamentaires ont été larges
4- après arthrodèse, les instabilités apparaissant à la
limite supérieure ou inférieure de la fusion, souvent à distance de
l'intervention (délai supérieur à 5 ans): c'est le problème du cisaillement
d'un disque très sollicité devenu hypermobile au dessus d'une arthrodèse.
· Il faut reconnaitre l'extrême complexité de la
clinique.
· L'instabilité ne se dépeint que comme un
faisceau d'arguments clinique, radiologiques, voire électriques avant toute
décision du choix du traitement soit conservateur ou chirurgical.
· Il faut être prudent dans l'interprétation des
signes et ne pas hésiter à revenir sur l'interrogatoire du patient.
· Il ne faut pas créer d'instabilité inutile, et
ne pas méconnaître une instabilité antérieure
· Sur un plan thérapeutique, 3 interrogations:
à Quelle
place au traitement conservateur aujourd'hui?
à Faut-il
opérer les lombalgiques instables présentant d'importantes dislocations?
à Quel
devenir à long terme de toutes les chirurgies proposées?
Bibliographie
1. Les
Instabilités Vertébrales Lombaires, J. DUPARC, A SCHREIBER, O. TROISIER, sous
la direction de D. GASTAMBIDE, Expansion Scientifique Française, 1995
2. Spondylolisthésis
rotatoire, M.RUNGE, J.F. BONNEVILLE, Rhumatologie Pratique, N° 90, 18 février
1993
3. Scoliose
Lombaire Idiopathique de l'adulte, Masson, Collection de Pathologie
Locomotrice, B. Bloc et L. SIMON,
J.L. TASSIN
4. Symposium
Rachis GIEDA 1993, D. GASTAMBIDE, O. TROISIER, J.C. GARNIER
5. Séminaire
International sur l'Instabilité Intervertébrale Lombaire 15 et 16 mars 1991, B.
LAVIGNOLLE, H. GRAF, J.Ph. LEMAIRE